Διαταραχές ύπνου στην παιδική ηλικία

Ένα συχνό φαινόμενο που ταλαιπωρεί το 20-30% των παιδιών - Συχνότερα εκδηλώνονται ως δυσκολία έλευσης ή διατήρησης του ύπνου με συχνές...

αφυπνίσεις και συνοδεύονται από παράλογες απαιτήσεις, όπως βόλτα ή σίτιση στο μέσον της νύκτας, παραμονή στο κρεβάτι των γονιών και φυσικά εκφράζονται με κλάμα και φωνές

Η ΔΙΑΡΚΕΙΑ του ύπνου ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Ένα νεογέννητο μπορεί να κοιμάται 16 ή και περισσότερες ώρες. Έτσι στους 12 μήνες κοιμάται περίπου 14 ώρες, στα 4 χρόνια 11,5, στα 12 χρόνια 8,5 και στα 18 χρόνια 8 ώρες κατά μέσο όρο το 24ωρο
Ο ύπνος κατά τον Ησίοδο, «υιός της Νυκτός και αδελφός του Θανάτου, άνευ πατρός», αποτελεί μια σύνθετη, φυσιολογική διαδικασία, που είναι απαραίτητη για την ομαλή λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται από απώλεια της συνείδησης με σχετικά εύκολη όμως την επάνοδο σε κατάσταση αντίληψης και αντίδρασης σε ερεθίσματα. 

Η σημασία του έγκειται στο ότι αποκαθιστά τη φυσιολογική ευαισθησία και ισορροπία των διαφόρων τμημάτων του εγκεφάλου. Όλοι έχουμε βιώσει περιόδους παρατεταμένης κόπωσης και εγρήγορσης η οποία, αν δεν ακολουθηθεί από ύπνο, οδηγεί σε διαταραχή των νοητικών λειτουργιών και της συμπεριφοράς.

Η διαδικασία του ύπνου επηρεάζεται από ενδογενείς βιολογικούς παράγοντες, την ψυχοσύνθεση, καθώς επίσης από περιβαλλοντικούς παράγοντες και σε κάποιο βαθμό από διάφορες κοινωνικές αντιλήψεις και προσδοκίες.

Με βάση ηλεκτροεγκεφαλογραφικά κριτήρια (που χρησιμοποιούνται για την καταγραφή της εγκεφαλικής δραστηριότητας), ο ύπνος διακρίνεται σε 2 βασικά στάδια.

1) φάση REM ή παράδοξος ύπνος. Αποτελεί τη φάση κατά την οποία εμφανίζονται τα όνειρα ή οι εφιάλτες. Στους ενήλικες αντιστοιχεί στο 20% του συνολικού ύπνου, ενώ στα νεογέννητα και τα μικρά βρέφη μπορεί να φθάσει μέχρι και το 50% της συνολικής διάρκειάς του. Σ΄ αυτήν τη φάση παρατηρούνται ταχείες οφθαλμικές κινήσεις, μικροσυσπάσεις μυών, χαλάρωση του τόνου του σώματος και ακανόνιστη καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα.

2) NREM ή ύπνος βραδέων κυμάτων. Χωρίζεται σε 4 στάδια, με προοδευτική είσοδο στην κατάσταση του βαθέος ύπνου. Στη φάση αυτή παρατηρούνται μείωση της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής και αναπνευστικής συχνότητας, καθώς και του βασικού μεταβολισμού.

Η διάρκεια του ύπνου ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Θεωρείται φυσιολογικό για ένα νεογέννητο να κοιμάται 16 ή και περισσότερες ώρες, ενώ με την πάροδο του χρόνου αυξάνονται οι ώρες εγρήγορσης. Έτσι, στους 12 μήνες κοιμάται περίπου 14 ώρες, στα 4 χρόνια 11,5, στα 12 χρόνια 8,5 και στα 18 χρόνια 8 ώρες κατά μέσο όρο το 24ωρο.

Συχνό φαινόμενο

Οι διαταραχές του ύπνου στα παιδιά αποτελούν συχνό φαινόμενο και εμφανίζονται στο 20-30% των παιδιών. Συνήθως είναι ήπιες, παροδικές, διαλείπουσες, αλλά σπανιότερα καθίστανται χρόνιες και σοβαρές. Στην πλειοψηφία τους αποτελούν απλά προβλήματα, που έχουν να κάνουν με το στάδιο της ανάπτυξης του παιδιού (ο ύπνος αλλάζει τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά με την ωρίμανση του βρέφους, ενώ η διάρκειά του κυμαίνεται σε ευρέα φυσιολογικά όρια), ενώ σχετίζονται άμεσα με την καθημερινή δραστηριότητα και συνήθειες της οικογένειας. Συχνότερα εκδηλώνονται ως δυσκολία έλευσης ή διατήρησης του ύπνου (συχνές αφυπνίσεις) και συνοδεύονται από παράλογες απαιτήσεις εκ μέρους των παιδιών, όπως βόλτα ή σίτιση στο μέσον της νύκτας, παραμονή στο κρεβάτι των γονιών, διατήρηση του φωτισμού, αφήγηση παραμυθιών για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ φυσικά εκφράζονται με κλάμα και φωνές.

Αν θελήσουμε να κάνουμε μιαν αδρή διαφοροποίησή τους, θα μπορούσαμε να τις διακρίνουμε στις:

Α) πρωτοπαθείς που χωρίζονται στις 1) παραϋπνίες (όπου έχουμε απότομη διακοπή του ύπνου) και στις 2) δυσυπνίες (δυσκολία έλευσης ή συνέχισης του ύπνου ή συχνή αφύπνιση),

Β) δευτεροπαθείς που οφείλονται σε 1) ψυχικές ή νευρολογικές διαταραχές και σε 2) λήψη φαρμάκων

Γ) άλλες όπως 1) το σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου βρεφών, 2) η καλοήθης νεογνική μυοκλωνία ύπνου.

Παραϋπνίες

Οι παραϋπνίες απαρτίζουν μια ομάδα από ξεχωριστές κλινικές οντότητες, που ταλαιπωρούν και τρομάζουν τα παιδιά και τους γονείς, οι οποίες όμως ευτυχώς δεν συνδέονται με χρόνιες ή δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις. Σε αυτές κατατάσσονται α) οι νυκτερινοί τρόμοι (pavor nocturnus), β) οι εφιάλτες, γ) η υπνοβασία, δ) η ομιλία κατά τον ύπνο (εμφανίζεται στο 10% των παιδιών ηλικίας 3-10 ετών), ε) η πρωτοπαθής νυκτερινή ενούρηση.

Νυκτερινοί τρόμοι

Οι νυκτερινοί τρόμοι (night terrors) εκδηλώνονται ως επεισόδια ξαφνικής αφύπνισης με έντονη ανησυχία, κραυγές, εφίδρωση, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, σύγχυση και αποπροσανατολισμό, ενώ πιθανόν να συνοδεύονται και από υπνοβασία. Παρουσιάζονται στο 3% παιδιών ηλικίας 3-8 ετών, συνήθως 2 ώρες μετά από την έλευση του ύπνου (σε φάση NREM) και διαρκούν από 30 δευτερόλεπτα μέχρι 30 λεπτά. Το παιδί στη συνέχεια ξανακοιμάται χωρίς να έχει οποιαδήποτε ανάμνηση του γεγονότος

Είναι σημαντικό για τους γονείς να αντιληφθούν ότι το παιδί δεν αισθάνεται πόνο και δεν κινδυνεύει, και το μόνο που χρειάζεται είναι μια τρυφερή αγκαλιά. Πιθανολογείται ότι το φαινόμενο οφείλεται σε συναισθηματικές και ψυχοκοινωνικές εντάσεις, οι οποίες πρέπει να είναι και το επίκεντρο της οποιαδήποτε παρέμβασης. Μια απλή και συχνά αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης είναι η εσκεμμένη αφύπνιση του παιδιού 15 λεπτά προ της αναμενόμενης εκδήλωσης του φαινομένου για διάστημα τουλάχιστον μιας βδομάδας.

Εφιάλτες

Οι εφιάλτες αποτελούν τρομακτικά όνειρα (της φάσης REM) που οδηγούν σε αφύπνιση του παιδιού. Εμφανίζονται σε όλες τις ηλικίες, αλλά ειδικά στα παιδιά ηλικίας 3-5 ετών σε ένα ποσοστό 25-50%, με πιο συχνή την εκδήλωση στα κορίτσια. Τα παιδιά διατηρούν έντονη ανάμνηση των τρομακτικών εικόνων που είδαν στα όνειρα και αναζητούν τη γονική συμπαράσταση. Πιστεύεται ότι οφείλονται στα άγχη και τις τραυματικές εμπειρίες της ημέρας ή πρόσφατων επώδυνων βιωμάτων που μπορεί να προέρχονται από τη θέαση βίαιων εκπομπών τηλεόρασης, ακρόαση τρομακτικών ιστοριών, παρουσία σε οικογενειακές συγκρούσεις, το άγχος αποχωρισμού κλπ.

Υπνοβασία

Η υπνοβασία χαρακτηρίζεται από απότομη αφύπνιση κατά τη φάση NREM, σύντομα μετά την έλευση του ύπνου. Τα παιδιά εκδηλώνουν μια σχετικά συντονισμένη δραστηριότητα, όπως άσκοπη βάδιση ή μετακίνηση αντικειμένων, ενώ κατά τη διάρκεια του επεισοδίου βρίσκονται σε κατάσταση μειωμένης συνείδησης, με ανέκφραστο πρόσωπο και προσηλωμένο, λαμπερό βλέμμα. Τα επεισόδια αυτά είναι σύντομα, υποχωρούν αυτόματα και δεν αφήνουν συνήθως στα παιδιά κάποια έντονη ανάμνηση. Παρουσιάζεται στο 2-3% των παιδιών και πιο συχνά στα αγόρια.

Υπολογίζεται ότι 15% των παιδιών 6-16 ετών θα βιώσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπνοβασίας. Θεωρείται ότι υπάρχει κληρονομική προδιάθεση, ενώ σε ένα 30% των παιδιών αυτών συνυπάρχουν κρίσεις παιδικής ημικρανίας. Επίσης, τα επεισόδια αρκετά συχνά εκδηλώνονται μετά από εμπύρετες λοιμώξεις. Δεν χρειάζεται καμία απολύτως θεραπεία, ενώ το μόνο που θα πρέπει οι γονείς να φροντίζουν είναι η πρόληψη ενδεχόμενων ατυχημάτων με την εξασφάλιση ενός ασφαλούς περιβάλλοντος στον χώρο που βρίσκεται το παιδί.

Υπνολαλία

Η ομιλία κατά τον ύπνο (υπνολαλία) είναι ένα συχνό παροδικό φαινόμενο της παιδικής ηλικίας, που επίσης οφείλεται στα άγχη και τις εμπειρίες της καθημερινότητας, και δεν συνδέεται με χρόνια ψυχολογικά προβλήματα.

Νυκτερινή ενούρηση

Η πρωτοπαθής νυκτερινή ενούρηση περιγράφεται ως μια διαταραχή ύπνου, καθώς εκδηλώνεται ως ακούσια ούρηση κατά τον ύπνο, μετά από την ηλικία των 5 ετών, χωρίς να έχει επιτευχθεί ποτέ έλεγχος της κύστης. Αφορά το 75-90% των περιστατικών ενούρησης και ως επικρατέστερη από τις πιθανές αιτίες του φαινομένου θεωρείται μια διαταραχή στον μηχανισμό ύπνου-αφύπνισης, στη φάση NREM 3-4. Πρόκειται γενικά για μιαν αναπτυξιακή διαταραχή, που αυτοαποκαθίσταται με την πάροδο του χρόνου (η συχνότητα υπολογίζεται σε 15-20% στην ηλικία των 5 ετών, ενώ πέφτει στο 3-5% στα 10 έτη και διατηρείται μόλις στο 1% στα 14 έτη).

Είναι 2-3 φορές συχνότερη στα αγόρια. Συνδέεται συχνά με αίσθημα χαμηλής αυτοεκτίμησης, την πρόκληση αναίτιων ενοχών για τα παιδιά και μπορεί να διαταράξει τις σχέσεις των γονιών με το παιδί τους, αν αυτοί δεν επιδείξουν την απαραίτητη υπομονή και κατανόηση. Σε συνεννόηση με τον παιδίατρο του παιδιού, συνιστάται να γίνεται ένας εργαστηριακός έλεγχος (ο οποίος στην περίπτωση της πρωτοπαθούς ενούρησης συνήθως αποβαίνει αρνητικός για παθολογικά προβλήματα). Η αντιμετώπιση συνιστάται μετά την ηλικία των 6-8 ετών και απαιτεί τη στενή συνεργασία γιατρού-γονέων.

Περιλαμβάνει: 1) ειδική φαρμακευτική αγωγή, 2) χρήση συσκευής αφύπνισης που ενεργοποιείται όταν βραχεί το πανί και 3) κάποια συμπληρωματικά μέτρα όπως π.χ. η αποφυγή λήψης υγρών και η υποχρεωτική κένωση της κύστης προ του ύπνου. Όλα τα παραπάνω μπορεί να δοκιμαστούν ξεχωριστά ή σε συνδυασμό.

Δυσυπνίες
Οι δυσυπνίες είναι γενικά οι συχνότερες διαταραχές, οι οποίες ταλαιπωρούν τόσο τα παιδιά όσο και τους γονείς, καθώς διαταράσσουν σημαντικά το ημερήσιο πρόγραμμα και τις ώρες αποτελεσματικού ύπνου. Διακρίνονται στις πιο συχνές όπως είναι: α) η πρωτοπαθής αϋπνία, β) η πρωτοπαθής υπερυπνία και γ) η διαταραχή κιρκαδιανού ρυθμού των εφήβων και στις πιο σπάνιες όπως είναι δ) η ναρκοληψία και ε) η αποφρακτική άπνοια ύπνου (με ροχαλητό).

Η πρωτοπαθής αϋπνία εκδηλώνεται περιοδικά και για διάστημα που ποικίλλει από μερικές μέρες έως και βδομάδες, στο 25-50% των βρεφών και νηπίων, χωρίς να οφείλεται σε κάποια προφανή αιτία. Σε μερικές περιπτώσεις, της φάσης αυτής προηγείται κάποια λοίμωξη. Το μόνο που χρειάζεται είναι υπομονή, κατανόηση και σταθερότητα στην τήρηση των ορίων και των περιορισμών που θέτουμε στα παιδιά μας. Η εύκολη υποχώρηση στις απαιτήσεις των παιδιών, αλλά και ο εκνευρισμός ή η τιμωρία δεν θα επιφέρουν κανένα θετικό αποτέλεσμα.
Η πρωτοπαθής υπερυπνία εκδηλώνεται κατά βάση στα νήπια και συσχετίζεται με ασταθές πρόγραμμα ύπνου, ιδιαίτερα σε περίοδο διακοπών.

Η διαταραχή κιρκαδιανού ρυθμού είναι κατάσταση που αφορά το 7-10% των εφήβων, και περιγράφει το τελείως ασταθές και ανεπαρκές πρόγραμμα ύπνου που ακολουθούν κάποιοι έφηβοι, αντίθετα προς τα πρότυπα του περιβάλλοντός τους, λόγω της επίδρασης ποικίλων παραγόντων, όπως είναι η εξάρτηση από το διαδίκτυο, οι νυκτερινές έξοδοι, η προσπάθεια χειραφέτησης από την οικογένεια, η ενασχόληση με διάφορες δραστηριότητες εκτός σπιτιού κλπ.

Ναρκοληψία
Η ναρκοληψία είναι μια σχετικά σπάνια νευρολογική πάθηση, γενετικής αιτιολογίας, που πλήτττει κυρίως εφήβους και των 2 φύλων (4-7/10000) και χαρακτηρίζεται από χρόνια ημερήσια υπνηλία, ανεξάρτητα από το πόσο κουρασμένος είναι κάποιος, το περιβάλλον που βρίσκεται και το πόσο κοιμήθηκε το προηγούμενο βράδυ. Παρατηρείται αιφνίδια και επανειλημμένη είσοδος σε φάση ύπνου REM, για ένα διάστημα που ποικίλλει από 10 μέχρι 20 λεπτά. Αυτό αναπόφευκτα επηρεάζει δυσμενώς την καθημερινότητα και το επίπεδο ζωής του ατόμου. Σε κάποιες περιπτώσεις η κατάσταση συνοδεύεται από παροδικά επεισόδια ξαφνικής υποτονίας (καταπληξίας) ή ψευδαισθήσεων ή σύντομης ολικής παράλυσης. Υπάρχει σήμερα ειδική φαρμακευτική αγωγή, η οποία χορηγείται σε συνδυασμό με συμπεριφορικές θεραπείες και που για πολλούς από τους ασθενείς προσφέρει σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής.

Άπνοια
Η άπνοια κατά τον ύπνο διακρίνεται σε 3 τύπους : 1) την κεντρική που αφορά δυσλειτουργία του αναπνευστικού κέντρου του εγκεφάλου (από πρωτοπαθή αίτια, σημαντική προωρότητα ή νευρομυϊκές παθήσεις), 2) την αποφρακτική και 3) τη μικτή.

Η αποφρακτική υπνική άπνοια αφορά συνήθως παιδιά 2-5 ετών (η συχνότητα υπολογίζεται στο 2% των παιδιών αυτών), τα οποία μπορεί είτε να παρουσιάζουν κάποιες ανατομικές ανωμαλίες είτε να πάσχουν από υπερτροφία των αμυγδαλών ή/και των αδενοειδών εκβλαστήσεων. Εκδηλώνεται με επεισόδια διακοπής της αναπνοής για μερικά δευτερόλεπτα κατά τον ύπνο, τα οποία συνοδεύονται από ροχαλητό, θορυβώδη αναπνοή και συχνές αφυπνίσεις, ενώ η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε υπνηλία κατά την ημέρα, διαταραχές συμπεριφοράς, ανεπαρκή πρόσληψη βάρους ή παχυσαρκία και μειωμένη σχολική επίδοση για τα μεγαλύτερα παιδιά. Τα παιδιά αυτά συνήθως πάσχουν από συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού.

Μερικές φορές κρίνεται σκόπιμη η υποβολή τους σε πολυπαραγοντική μελέτη ύπνου και διάφορες άλλες εξετάσεις, όπως ακτινολογικό έλεγχο, αλλά συχνότερα το ιστορικό θέτει από μόνο του τη διάγνωση. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η ενδεδειγμένη θεραπεία θεωρείται η αμυγδαλεκτομή ή/και η αδενοειδεκτομή. 

Σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου

ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ αιφνιδίου θανάτου των βρεφών αποτελεί ένα δραματικό και παρά τις διάφορες θεωρίες ως προς τη φυσιοπαθολογία του, αγνώστου μέχρι σήμερα αιτιολογίας φαινόμενο, που πλήττει βρέφη ηλικίας από 1 μέχρι 12 μηνών (πιο συχνή ηλικία εμφάνισής του είναι οι 2-4 μήνες ζωής, ενώ μετά τον 6ο μήνα συναντούμε μόνο το 5% των περιστατικών). Ένα προηγουμένως υγιές βρέφος ανευρίσκεται νεκρό στον ύπνο του, χωρίς η αιτία θανάτου να μπορεί να εξηγηθεί από το ιστορικό, τα ιατροδικαστικά ευρήματα ή τη σκηνή του συμβάντος. Η συχνότητά του υπολογίζεται σε λιγότερο από ένα περιστατικό ανά 1000 ζώσες γεννήσεις, ενώ σε αυτό οφείλεται το 40-50% των βρεφικών θανάτων.

Παρά την ουσιαστική άγνοιά μας ως προς την αιτιολογία του, έχουν σαφώς ξεκαθαριστεί κάποιοι σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως είναι η λανθασμένη στάση κατά τον ύπνο (συνιστάται όπως αποφεύγεται αυστηρά η πρηνής [μπρούμυτα] ή η πλάγια θέση), τα μαλακά στρώματα, η υψηλή θερμοκρασία χώρου, η έκθεση στον καπνό, η χορήγηση ξένου γάλακτος αντί του μητρικού θηλασμού, η προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, η μικρή ηλικία της μητέρας, το οικογενειακό ιστορικό, το άρρεν φύλο, η εποχή (συχνότερα τον χειμώνα) κλπ.

Η παγκόσμια εκστρατεία της παιδιατρικής κοινότητας για την τοποθέτηση των βρεφών σε ύπτια θέση κατά τον ύπνο, καθώς και η ενημέρωση ως προς τους προδιαθεσικούς παράγοντες, έχει καταφέρει να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των περιστατικών την τελευταία δεκαετία. Αναμένουμε όμως περαιτέρω διαλεύκανση της τραγικής αυτής κατάστασης, που εξακολουθεί να αποτελεί έναν οδυνηρό και ύπουλο εφιάλτη για γονείς και παιδιάτρους.

Η καλοήθης νεογνική μυοκλωνία κατά τον ύπνο εκδηλώνεται ως ακούσια σύσπαση μυϊκών ομάδων κατά την έναρξη του ύπνου ή σε βαθύτερα στάδιά του. Δεν αποτελεί κάποια μορφή νεογνικής επιληψίας. Η ψυχοκινητική εξέλιξη του βρέφους ακολουθεί απόλυτα ομαλή πορεία, ενώ αν το παιδί υποβληθεί σε ηλεκτροεγκεφαλογράφημα για διαγνωστικούς σκοπούς, αυτό θα είναι εντελώς φυσιολογικό.

ΔΡ. ΜΙΧΑΛΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ
MD, Παιδίατρος                                                                                                                               

sigmalive.com